|
|
|
Batam, 10
Oktober 2018
|
|
Kepada Yth.
|
|
WALIKOTA
BATAM
|
|
di -
|
|
BATAM
|
|
SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
|
|
|
|
I.
|
DATA
PEGAWAI
|
||
|
|
Nama
|
:
|
SISWATI,S.Pd.I
|
|
|
NIP
|
:
|
197710052014062008
|
|
|
Tempat/Tanggal
Lahir
|
:
|
Martapura,
05 Oktober 1977
|
|
Pangkat/Golru
|
:
|
Penata /
IIIa
|
|
|
|
Jabatan
|
:
|
GURU PAI
|
|
|
Unit Kerja
|
:
|
SDN 001
SUNGAI BEDUK
|
|
|
Masa Kerja
|
:
|
9 Tahun 5
Bulan
|
|
II.
|
JENIS CUTI
YANG DIAMBIL
(Pilih salah satu
dengan memberi tanda centang (√)
|
||
|
|
1.
|
Cuti
Tahunan (Tahun ……)
|
|
|
2.
|
Cuti Besar
|
√
|
|
|
3.
|
Cuti Sakit
|
|
|
|
4.
|
Cuti
Melahirkan
|
|
|
|
5.
|
Cuti Karena
Alasan Penting
|
|
|
|
6.
|
Cuti Di
Luar Tanggungan Negara
|
|
|
|
III.
|
ALASAN CUTI
|
|
|
Melaksanakan
Ibadah Umroh
|
|
IV.
|
LAMANYA
CUTI
|
|||||
|
|
Selama
|
11 Hari
|
Mulai
tanggal
|
29
Oktober
2018
|
s/d
|
08
November
2018
|
|
V.
|
ALAMAT
SELAMA MENJALANKAN CUTI
|
|
|
Mekkah.
|
|
|
NO. HP/WA:
081270828730
|
|
Hormat Saya,
|
|
|
|
|
|
|
|
( SISWATI,S.Pd.I )
|
|
NIP : 197710052014062008
|
|
DIKETAHUI
OLEH
|
PARAF
|
|
|
-
|
Kepala Dinas
Pendidikan Kota Batam
|
|
|
-
|
Sekretaris
Dinas Pendidikan Kota Batam
|
|
|
-
|
Kepala SDN
|
|
SURAT PERNYATAAN
|
Saya yang bertanda tangan dibawah
ini:
|
||
|
Nama
|
:
|
SISWATI, S.Pd.I
|
|
NIP
|
:
|
197710052014062008
|
|
Pangkat/Golru
|
:
|
Penata / IIIa
|
|
Jabatan
|
:
|
GURU PAI
|
|
Unit Kerja
|
:
|
SDN 001 SUNGAI BEDUK
|
|
Nomor HP
|
:
|
081270828730
|
|
Dengan ini menyatakan bahwa keberangkatan
Saya untuk melaksanakan cuti Besar ke luar negeri dalam rangka Melaksanakan
Ibadah Umroh pada tanggal 29 Oktober sampai dengan 08 November tidak menggunakan dana APBD atau uang negara.
|
||
|
Demikian,
Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.
|
||
|
Batam, 10 Oktober 2018
|
|
SISWATI, S.Pd.I
NIP : 197710052014062008
|
No comments:
Post a Comment